犬の免疫介在性溶血性貧血（IMHA）とは？
犬の血液中には人間と同様に、酸素の運搬を担う赤血球が存在します。
その赤血球が犬自身の免疫によって破壊されてしまい、貧血が生じることを「免疫介在性溶血性貧血」と言います。
何かのきっかけで赤血球に対する自己抗体というものが産生され、抗体と結合した赤血球は破壊され溶血することで発症します。
また、同時に免疫介在性血小板減少症（IMTP）が併発する症例を「エバンス症候群」と言い、治療が難しくなるケースもあります。
日頃よく遭遇する疾患であり、致死率も高い疾患です。
また、再発もよく認められ、完全に治る、というのが難しい疾患でもあります。
近年、ACVIM（アメリカ獣医内科学会）から、診断や治療に関してガイドラインが提唱されましたので、今回はそちらを中心に犬の免疫介在性溶血性貧血について解説します。
犬の免疫介在性溶血性貧血の原因とは？
犬の免疫介在性溶血性貧血の根本的な原因は特定されていません。
ですが近年、以下のような因子が発症の原因に関連している可能性が示唆されています。
- ワクチン
- 炎症性疾患（膵炎など）
- 腫瘍（リンパ腫など）
- 感染症（バベシア症など）
- 薬剤（抗生物質など）
エビデンスのレベスとしてはどれも、現在は無視できる程度～弱いとされています。
犬の免疫介在性溶血性貧血の症状は？
犬の免疫介在性溶血性貧血の症状は、その他の病気とあまり区別がつきにくいことが多いです。
食欲不振や元気が無い、散歩を嫌がる、運動してもすぐ疲れやすくなるなどの貧血の症状が認められます。
また、貧血によって舌や歯茎などが、いつもと比べて薄ピンクから薄色に見えることがありますが、見慣れていないとなかなかわからないと思われます。
その他に、破壊された赤血球に存在していた色素が尿中に排出され、尿の色がいつもより褐色～赤色になり、血尿のように見えることで気づくケースもあります。
犬の免疫介在性溶血性貧血の診断に必要な検査は？
犬の免疫介在性溶血性貧血の診断に必要な検査は、ガイドラインでは以下のように提案されています。
・血液検査にて貧血が認められる。
・血液検査にて、以下の2項目以上が該当する
- 球状赤血球の増多
- 赤血球の自己凝集が陽性
- 直接クームス試験またはフローサイトメトリーが陽性
・さらに、血液検査、尿検査において以下の溶血の所見が1項目以上該当する
-
- 血液検査にて高ビリルビン血症または血色素血症
- 尿検査にて血色素尿
- 血液検査にて赤血球ゴースト
以上にすべて該当する場合は、免疫介在性溶血性貧血と診断します。
球状赤血球というのは、本来セントラルペーラーをもつ犬の赤血球は扁平ですが、自己抗体の作用で球形になった赤血球を指します。こちらを顕微鏡にて確認します。
直接クームス試験やフローサイトメトリーは、外部の検査センターにて検査を行います。
あとは、尿検査で、血色素尿、すなわち血尿に近い状態になっているかを確認することが必要な検査となります。
ただし、全ての免疫介在性溶血性貧血の症例がこの条件を満たすわけではなく、中には診断に苦慮するケースもあります。
貧血には様々な原因がありますが、概ね「再生性貧血」と「非再生性貧血」に区別されます。
再生性貧血というのは、赤血球の破壊や喪失が原因で起こることが多く、貧血に反応し骨髄から新しい赤血球が作られるタイプの貧血を指します。
対して非再生性貧血は、何かしらの原因で骨髄から赤血球を産生する能力が低下するタイプの貧血を指します。
両者にはそれぞれ、以下のような原因があります。
再生性貧血
- 外傷や手術、消化管出血、臓器の破裂などによる失血
- 免疫介在性、感染性、中毒、低リン血症などによる溶血
非再生性貧血
- 骨髄疾患
- 慢性疾患に伴う貧血（腫瘍など）
- 慢性腎臓病
- 高エストロジェン症（セルトリ細胞腫など）
- 内分泌疾患（甲状腺機能低下症など）
免疫介在性溶血性貧血と診断するには、ガイドラインに沿った血液検査や尿検査はもちろん、上記のようなその他の貧血となり得る疾患もしっかり除外しておく必要があります。
場合によっては、上記の原因が背景にあるが故に二次的に免疫介在性溶血性貧血となっている可能性もありますので、血液検査のみならず、超音波検査やホルモン検査、血液凝固検査、感染症の遺伝子検査、骨髄検査なども必要になってくると思われます。
そうすることで、免疫介在性溶血性貧血と診断しにくいケースも、より診断に近づけることができると思われます。
犬の免疫介在性溶血性貧血の治療と予後は？
犬の免疫介在性溶血性貧血の治療において、最初に用いられる治療は「ステロイド」になります。
自分の赤血球を壊そうとする免疫反応を、プレドニゾロンなどのステロイド剤を用いて抑える治療を行うことが多いです。
プレドニゾロンの用量としては2～3mg/kgが推奨されており、比較的高容量であることから、高い確率で副作用が出てしまうことが多いです。
皮膚炎や膀胱炎、胃腸炎などがその典型例です。
関連記事：犬のステロイドの副作用は？いつまで続く？症状や対策
その際は、免疫介在性溶血性貧血の治療とは別に、内服やサプリメントでフォローアップを行う必要があります。
サプリメントであれば、皮膚炎であれば「フランス海岸松樹皮抽出物質（ピクノジェノール）」、「植物発酵糖脂質LPS」、膀胱炎であれば「ウラジロガシエキス末」などがお勧めです。
もしステロイド単体での治療が難航する場合は、以下のような免疫抑制剤も併用することがあります。
- アザチオプリン：2mg/kg 1日1回 経口投与
- シクロスポリン：5mg/kg 1日2回 経口投与
- ミコフェノール酸モフェチル：8～12mg/kg 1日2回 経口投与
- レフルノミド：2mg/kg 1日1回 経口投与
初期治療においては、血栓症が亡くなる原因として挙げられますので、重度な血小板減少が無い限り以下のような血栓予防の薬剤を併用することが推奨されています。
- ダルテパリン：150～175U/kg 8時間毎 皮下注射
- リバーロキサバン：1～2mg/kg 1日1回 経口投与
- クロピドグレル：1～4.0mg/kg 1日1回 経口投与
また、貧血の進行が重度、または上記の薬剤が反応しない場合は、応急処置として輸血を行うケースもあります。
ただし、輸血はアレルギー反応などの副作用が起こり得る治療です。
複数回行うことはリスクを伴うので、慎重に適応する必要があります。
貧血が重度で、呼吸が苦しく失神などを伴う場合は、酸素室の使用も検討します。
その他、私も使用経験はありますが、ヒト免疫グロブリン（ガンマガード）を注射して免疫反応を抑える方法もあります。
こちらも、ヒト免疫グロブリンに対するアレルギー反応の可能性から、原則1回のみの投与となります。
さらに、エビデンスは弱いですが、繰り返す再発や免疫抑制剤が効かないケースに対し、脾臓を外科的に摘出する「脾臓摘出」が適応となるケースもあります。
犬の免疫介在性溶血性貧血の短期的な予後としては、死亡率は30～52％と高い確率と言われています。
多くは14日以内に亡くなってしまうことが多く、その原因は貧血のコントロール不良や、播種性血管内凝固などの血栓症であると言われています。
治療が奏功し、無事完解状態が得られても注意が必要です。
90日以降も生存できた症例において、約半数の症例が薬を中止することができたが、残りの約半数は減薬しても継続が必要であったと報告されています。
また、経過を観察する中で、23％の症例が再発したという報告がされています。
犬の免疫介在性溶血性貧血の治療費の目安は？
プレドニゾロン単体での治療で十分な場合でも、治療の期間は3～6か月ほどかかることが多いです。
その理由は、高容量でプレドニゾロンを使用した場合は、急に休薬することが副作用の発現や再発のリスクにつながる為、2週間かけて25％ずつ休薬する方法を用いることが多い為です。
そのため、お薬だけの金額で、月1～2万円ほどとなると思われます。
しかし、単体での治療が難しい場合は、免疫抑制剤を併用することが多いです。
免疫抑制剤は比較的高価な薬が多く、お薬だけの金額で月3～4万円ほどになると思われます。
また、輸血を行うケースに関しては、地域や病院により差があると思いますが、5～10万円程度になると思われます。
ヒト免疫グロブリン（ガンマガード）に関しても同様で、1回注射するのでも概ね5～6万円程度になると思われます。
脾臓摘出に関しては、全身麻酔での開腹下手術となる為、10万円程度はかかってくると思われます。
まとめ
犬の免疫介在性溶血性貧血はよく遭遇する疾患で、かつ致死率が高い疾患です。
症状としてはなかなか気づくことが難しく、また治療は長期に及ぶことが多いとされています。
完解したとしても、再発することも多い為、定期的な受診が必要となるでしょう。
体調に異変を感じた際は、様子を見ずにかかりつけの先生に相談してみましょう。
参考資料
- ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune-mediated hemolytic anemia in dogs and cats
- 犬と猫における貧血の分類 ～鑑別のための基礎知識～ 冨安 博隆 先生
- 犬と猫の免疫介在性溶血性貧血(IMHA) 冨安 博隆 先生
- おさえておきたい 免疫介在性溶血性貧血のACVIMコンセンサスとアップデート 福島 建次郎 先生
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この記事を書いたのは
浅川雅清
獣医師
2016年、日本大学生物資源科学部獣医学科卒
同年4月から、東京都内のペットショップ併設の動物病院に勤務
犬・猫・ウサギ・ハムスターの診療業務を行う傍ら、
ペットショップの生体管理や、動物病院の求人管理や、自社製の犬猫用おやつやフードの開発に携わる。
2023年から1年間、分院長を経験し、2024年にフリーランス獣医師として独立。
現在は診療業務の他、電話での獣医療相談や、ペット用品の商品監修など幅広い業務を行っている
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